г. Клин

Московской области                                                                                                                                                     «___» _________ 201 _ года.

Я,  Гр. ______________________________________ , __ _______ 19__ года рождения,

(фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий по адресу: Московская область, г. Клин, ул. ____________, д. __ (__________), кв. __ (_________________),  паспорт: __ __ __________, выдан __ _________ 20__ года ОВД _____________  Московской области, код подразделения ___-____ получил от:

Гр. _______________________________________, __ _________ 19__ года рождения,

(фамилия, имя, отчество полностью)

проживающего по адресу: Московская область, г. ___________, ул. ____________, д.  (____________), кв. __ (____________), паспорт: __ __ _________, выдан __ _________ 20__ года ОВД ____________ Московской области, код подразделения ___-____, денежные средства в размере __________ (_________________________________) рублей.

Денежные средства мной получены за продажу автомобиля марки: ____________, VIN _______________________ номер двигателя ________________, номер кузова ______________, год выпуска _______________, цвет ______________. Договор от «___» _________ 201 _ года.

Претензий к ________________________________________________________ по

(фамилия, имя, отчество полностью)

факту __________________________________________________________ не имею.

_______________  (______________________________________)

                                                    (подпись)                             (фамилия, имя, отчество полностью)