В Клинский городской суд

                                                  Заявитель: _______________________

                                                                                 (Ф.И.О., адрес)

                           Заинтересованное лицо: _______________________

                                                      (наименование органа, учреждения,

                                              предприятия, объединения предприятий,

                                                  должностного лица, государственного

                                                                                    служащего, адрес)

 

ЖАЛОБА

на неправомерные действия органа местного самоуправления

 _____________ г. заинтересованное лицо совершило действие (приняло решение), которое (нарушает права и свободы гражданина, создает препятствия к осуществлению гражданином его прав и свобод, незаконно возлагает на гражданина какую-либо обязанность или он незаконно привлекает его к какой-либо ответственности), что подтверждается ______________________________________.

       (обстоятельства, доказательства)

         На  основании  ст. ст. 1 — 4 Закона РФ «Об обжаловании в суд действий и решений, нарушающих права и свободы граждан»,

 ПРОШУ:

 Обязать заинтересованное лицо удовлетворить мои требования о __________

 (отмена примененных к заявителю мер ответственности либо иным путем восстановить его нарушенные права и свободы) либо (признать незаконным обжалуемое действие (решение).

 Приложения:

Доказательства,    подтверждающие    неправомерность    действий заинтересованного лица.

Копия жалобы.

Квитанция об уплате государственной пошлины.

Копия обжалуемого решения.

«___»____________ ____ г.

____________/____/