В Клинский городской суд
Заявитель: _______________________
(Ф.И.О., адрес)
Заинтересованное лицо: _______________________
(наименование органа, учреждения,
предприятия, объединения предприятий,
должностного лица, государственного
служащего, адрес)
ЖАЛОБА
на неправомерные действия органа местного самоуправления
_____________ г. заинтересованное лицо совершило действие (приняло решение), которое (нарушает права и свободы гражданина, создает препятствия к осуществлению гражданином его прав и свобод, незаконно возлагает на гражданина какую-либо обязанность или он незаконно привлекает его к какой-либо ответственности), что подтверждается ______________________________________.
(обстоятельства, доказательства)
На основании ст. ст. 1 — 4 Закона РФ «Об обжаловании в суд действий и решений, нарушающих права и свободы граждан»,
ПРОШУ:
Обязать заинтересованное лицо удовлетворить мои требования о __________
(отмена примененных к заявителю мер ответственности либо иным путем восстановить его нарушенные права и свободы) либо (признать незаконным обжалуемое действие (решение).
Приложения:
Доказательства, подтверждающие неправомерность действий заинтересованного лица.
Копия жалобы.
Квитанция об уплате государственной пошлины.
Копия обжалуемого решения.
«___»____________ ____ г.
____________/____/